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章节考点精讲——循环系统疾病病人的护理(37)
第六节 冠状动脉粥样硬化性心脏病病人的护理
(二)急性心肌梗死
急性心肌梗死是冠状动脉急性完全或几乎完全闭塞导致的一系列临床综合征。
1.病因与发病机制
基本病因是冠状动脉粥样硬化，造成一支或多支冠状血管管腔狭窄，而侧支循环未充分建立，一旦血供急剧减少或中断，使心肌严重而持久地发生急性缺血达20～30分钟以上，即可发生急性心肌梗死。绝大多数急性心肌梗死是由于不稳定的粥样斑块溃破，继而出血和管腔内血栓形成，而使管腔闭塞。少数情况下粥样斑块内或其下发生出血或血管持久痉挛，也可使冠状动脉完全闭塞。诱因可能为：晨起、上午交感神经活动增加;重体力活动、情绪过分激动、血压剧升或用力大便;饱餐特别是进食多量脂肪后，血脂增高，血黏稠度增高;休克、脱水、大量出血、外科手术或严重心律失常导致心排血量下降，冠脉血流量锐减。以上因素均可诱发心肌梗死。急性心肌梗死病人不能维持正常有效循环血量的主要原因是心排血量减少。
2.临床表现
(1)疼痛：多于早晨发生，心前区剧烈疼痛为最早出现和最突出的症状，其性质和部位与心绞痛相似，但程度更剧烈，伴有烦躁、大汗、濒死感。一般无明显的诱因，疼痛可持续数小时或数天，经休息和含服硝酸甘油无效。少数病人症状不典型，疼痛可位于上腹部或颈背部，甚至无疼痛表现。
(2)胃肠道症状及发热：恶心、呕吐、上腹胀，重者可有呃逆。疼痛发生后24～48小时有发热，由心肌坏死组织吸收引起。
(3)心源性休克：胸痛发作中血压下降常见，未必是休克。如疼痛缓解时，收缩压<80mmHg，同时伴有烦躁不安、面色苍白或青紫、皮肤湿冷、脉搏细速、尿量减少、反应迟钝，则为休克表现，常于心肌梗死后数小时至l周内发生。
(4)心律失常：以室性心律失常为主，是最常见的猝死原因，多发生于病后1～2天，前24小时内发生率最高，也最危险。心室颤动常是急性心肌梗死早期(尤其是24小时以内)最主要的致死原因。前壁心肌梗死易发生快速室性心律失常，如室性心动过速，频发性、多源性室性期前收缩等。出现室性心动过速，应高度警惕心室颤动的发生。下壁心肌梗死常易发生慢性心律失常，如房室传导阻滞等，并伴有血压下降。体征包括心率增快或变慢;心尖区第一心音减弱，可闻及第四心音奔马律。
心肌梗死的4个主要并发症为栓塞、乳头肌功能不全、心室壁瘤、心脏破裂。
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