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章节考点精讲——基础护理知识和技能(4)
(二)护理程序的步骤
护理程序分5个步骤，即评估、诊断、计划、实施和评价。
5.评价 评价是指护理结果与预定的护理目标逐一对照，对护士执行护理程序的效果、质量做出评定的过程。评价虽然是护理程序的最后一步，但评价实际贯穿于护理程序的全过程。①评价方式：护士自我评价，护理查房，护士长与护理教师的检查评定。②评价内容：护理过程、护理效果和目标实现程度。其中最重要的是护理效果的评价。护理目标实现的程度分为：目标完全实现——终止计划;目标部分实现——继续有效的措施：目标未实现——在新资料的基础上重订计划。③评价步骤：收集资料，判断效果，分析原因，修订计划。
(三)护理病案的书写
护理病案包括以下5个方面的内容。
1.病人入院护理评估单 用于对新病人进行初步的护理评估，找出病人的健康问题，提出护理诊断。
2.护理计划单 即对病人实行护理的具体方案。
3.护理记录单 记录病人健康状况和护理措施实施情况，采用PIO记录方式。P(problem)：病人的健康问题;I(intervention)：针对健康问题采取的护理措施;O(outcome)：护理效果。
4.住院病人护理评估单 护士对分管的病人视病情每班、每天或数天进行评估。内容可视病情而定。
5.病人出院护理评估单 包括健康教育计划和护理小结。
(1)健康教育：①针对所患疾病制定健康教育计划。②与病人一起讨论有害或有意的生活习惯。③指导病人主动参与寻找现存或潜在的健康问题。④出院指导，包括生活习惯，饮食、服药，功能锻炼，定期复查。
(2)护理小结：目标是否达到，护理问题是否解决，护理措施是否落实，护理效果是否满意。
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