章节考点精讲——基础护理知识和技能(2)

中国教育在线 | 2020-08-12

章节考点精讲——基础护理知识和技能(2)

(二)护理程序的步骤

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护理程序分5个步骤，即评估、诊断、计划、实施和评价。

2.护理诊断

(1)概念：护理诊断是关于个人、家庭或社区现存的或潜在的健康问题以及生命过程的反应的一种临床判断，是护士为达到预期结果选择护理措施的基础，这些结果(预期目标)应由护士负责制订。

(2)护理诊断的组成

①名称：是对护理对象健康问题的概括性描述。包括现存的、危险的和健康的3种护理诊断。现存的是指护理对象目前已经存在的健康问题，如“皮肤完整性受损：压疮与局部组织长期受压有关”;危险的护理诊断的陈述形式为“有……危险”;健康是个人、家庭、社区从特定的健康水平向更高水平发展的护理诊断，陈述形式为“潜在的……增强”“执行……有效”。

②定义：是对护理诊断名称的一种清晰、正确的描述。

③诊断依据：是做出该护理诊断时的临床判断标准，即相关的症状、体征和有关病史，也可以是危险因素。护士在做出某个护理诊断时，要参照诊断依据。诊断依据有3种，第一种称“必要依据”，即做出某一护理诊断时必须具备的依据;第二种称“主要依据”，即做出某一诊断时通常需要存在的依据;第三种称“次要依据”，即对做出某一诊断有支持作用，但不一定每次做出该诊断时都存在的依据。

④相关因素：是指影响个体健康状况的直接因素、促发因素或危险因素，包括病理、生理、治疗、情境、年龄等方面。

(3)护理诊断的陈述方式：护理诊断主要有以下3种陈述方式。

①三部分陈述(PSE)：多用于现存的护理诊断，即PES公式。

P——问题(problem)，即护理诊断的名称。

E——病因(etiology)，即相关因素，多用“与……有关”来陈述。

S——症状和体征(symptoms and signs)，也包括实验室、器械检查结果。

例如，气体交换受损：发绀、呼吸困难、PaO2为5.3kPa与阻塞性肺气肿有关。

②二部分陈述(PE)：多用于潜在的护理诊断(“有危险的”)，也可作为现存的护理诊断的简化形式。

即PE公式，只有护理诊断名称和相关因素，而没有临床表现。例如，有皮肤完整性受损的危险与长期卧床有关。

③一部分陈述(P):多用于健康的护理诊断。例如，母乳喂养有效。[page]

(4)书写护理诊断的注意事项：①护理诊断的陈述应简明、准确、规范。②一个护理诊断只针对一个健康问题。③避免与护理目标、措施、医疗诊断相混淆。④以收集的资料作为护理诊断的依据。⑤护理诊断陈述的健康问题必须是护理措施能够解决的。⑥不应有易引起法律纠纷的描述。

(5)医护合作问题——潜在并发症：合作性问题是指由护士和医生共同合作才能解决的问题(潜在并发症)，多指明因脏器病理生理改变所致的并发症，是需要护理人员进行监测并与其他医务人员共同处理以减少发生的问题。并非所有的并发症都是合作性问题，能够通过护理措施干预和处理的属于护理诊断，不能预防或独立处理的则属于合作性问题。合作性问题有其固定的陈述方式，即“潜在并发症：××××”。潜在并发症可简写为PC，如“潜在并发症：心律失常”或“PC:心律失常”。

(6)护理诊断与医疗诊断的区别

①临床研究的对象不同：护理诊断是对个人、家庭或社区现存的或潜在的健康问题以及生命过程的反应的判断;医疗诊断是对个体病理生理改变的判断。

②描述的内容不同：护理诊断是个体对健康问题的反应，随病人的反应变化而变化;医疗诊断在病程中保持不变。

③决策者不同：护理诊断的决策者是护士，医疗诊断的决策者是医生。

④职责范围不同：护理诊断属于护理职责范围，医疗诊断属于医疗职责范围。

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